مشروح اخبار و مقالات

• مقالات
• 22 بهمن 1399

HPV در مجرای تناسلی زنان

مقدمه:

ویروس پاپیلومای انسانی یاHPV عضوی از ویروس های پاپیلوم است که دارای DNA دو رشته ای است و اثر آسیب های سلولی (سایتوپاتیک) را در اپیتلیوم ایجاد می کند.عفونت مخاطی تناسلی دائمی و چندوجهی است و می تواند تحت بالینی (subclinical ) باشد. بیش از ۳۰ تا ۴۰ نوع HPV معمولا از طریق تماس جنسی منتقل می شود و ناحیه مقعدی- تناسلی (angenital)را الوده میکند.برخی از انواع HPV منتقله از راه جنسی ممکن است باعث زگیل های تناسلی شوند. عفونت های مداوم با تایپ های HPV با ریسک بالا از مواردی که باعث زگیل های پوستی می شوند متفاوت بوده و ممکن است به ضایعات پیش سرطانی و سرطانی مهاجم منتهی شود. عفونت HPV تقریبا علت تمام موارد سرطان دهانه رحم است.با این حال اکثر عفونت های ناشی از این تایپ ها باعث بیماری نمی شوند.تمامی عفونت های HPV می توانند از طریق تماس مستقیم پوست به پوست فرد الوده با دیگری ،منتقل شوند.این امر ممکن است به طریق انتقال پوست به پوست از طریق اپیدرم، به دلیل تماس مستقیم با ویروس زگیل کف پایی و پوست شکسته، تماس پوستی در طی مقاربت یا به صورت دهانی در طول فعالیت جنسی و بوسیدن باشد. هیچ مدرک محکمی وجود ندارد که استفاده از کاندوم خطر ابتلا به HPV را کاهش می دهد.از طرف دیگر خطر ابتلا به زگیل های تناسلی نئوپلازی اینترااپیتریال گردن رحم 2 و 3 (CIN 2,3) و سرطان گردن رحم مهاجم با استفاده از کاندوم کاهش می یابد.

تشخیص آزمایشگاهی

روش های سنتی تشخیص ویروس برای تشخیص HPV مناسب نیست.HPV در کشت های سلولی، قابل تکثیر نمی باشد. روش های مهم برای تشخیص HPV عبارت اند از:

۱.کولپوسکوپی و استیک اسید تست که توسط پزشک زنان و زایمان انجام شود.

۲.بیوپسی (نمونه گیری بافتی)

۳.تست DNA ( PCR، سدیم بلات هیبریداسیون و in situ hybridization ، آزمایش DNA توسط روش های Real Time PCR & Immunoblot)

۴.پاپ اسمیر به خصوص با پایه مایع

کولپوسکوپی

روشی است که توسط پزشکان متخصص اموزش دیده به عنوان یک روش سرپایی و با استفاده از کولپوسکوپ که یک میکروسکوپ با قدرت پایین است انجام می گردد.کولپوسکوپی بررسی گردن رحم،واژن و در مواردیVulva پس از استفاده از محلول استیک اسید می باشد که با به دست اوردن هدایت شده کولپوسکوپی تمام ضایعات مستعد بیان نئوپلازی همراه شده است.یافته های کولپوسکوپی بر اساس ضایعات سفید رنگ یا Acetowhite ، شکل سطح و الگوی موزائیک درجه بندی و نقطه گذاری می شوند.ناهنجاری های بزرگتر این پارامتر ها در ارتباط با شدت ضایعات می باشد.

تست استیک اسید

ریختن استیک اسید روی ضایعات مشکوک می تواند درجه تردید در ضایعات بدون ویژگی های کلاسیک را افزایش دهد.این روش شامل استفاده از یک پد گاز اغشته به استیک اسید ۳ تا ۵ درصد به مدت ۵ الی ۱۰ دقیقه روی ضایعات مشکوک الت تناسلی (penis )،گردن رحم و labia و یا ناحیه پری انال می باشد. با این کار ضایعات تناسلی صاف و نامحسوس که ممکن است ارزیابی و تشخیص انها دشوار باشد،قابل مشاهده می گردند. زگیل های تناسلی، بدشکلی ها و بافت های نئوپلاستی به رنگ سفید (acetowhite) در می ایند. نتایج مثبت کاذب رایج هستندو می توانند از هر چیزی که موجب پاراکراتوز می شود نظیر کاندیدیازیس، پسوریازیس، لیچن پلانوس، غدد چربی و اپیتلیوم بهبودی، حاصل شوند. آزمون استیک اسید نباید برای غربالگری معمول استفاده شود.این تست می تواند به منظور پدیدار نمودن ضایعات مرتبط باHPV تناسلی که تحت بالینی و بدون علامت می باشتد،شناسایی ضایعات برای بیوپسی هدف و برای نشانه گذاری و تعیین ضایعات در حین عمل جراحی استفاده می شود.

استفاده از کولپوسکوپی تنها برای موارد زیر توصیه می شود:

1. زنان گیرنده­­ پیوند که سیستم ایمنی آن ها سرکوب شده است.

2. زنان مبتلا به ویروس ایدز (HIV)

3. زنان با 3 سمپل (نمونه) ناکافی متوالی، پس از سه تست در یک سری که به عنوان تغییرات هسته ای مرزی (Borderline Nuclear Change) در سلول های اسکو آموسی گزارش شده اند و نیز زنانی که پس از یک تست تغییرات هسته ای Borderline در سلول های اندوسرویکال گزارش شده است، برای کولپوسکوپی مراجعه شود.

4. هنگامی که برای سلول های بدخیم یا سلول های مشکوک و مستعد، سیتولوژی گردن رحم مثبت گردد، اما از لحاظ بالینی گردن رحم طبیعی است.

5. زنانی که پس از یک ازمایش، دیسکریوز متوسط یا شدید (Dyskaryosis Moderate or Severe) در آن ها گزارش شده است.

بیوپسی

کولپوسکوپی به نمونه برداری بافت (بیوپسی) اجازه می­دهد که به مناطق غیر طبیعی هدایت شود. بیوپسی نواحی غیر طبیعی یک بخش مهم از کولپوسکوپی است. چرا که درمان وابسته به چگونگی شدت ناهنجاری ها (abnormality) در نمونه بیوپسی است. اگر نتایج بیوپسی نشان دهنده پیش از سرطان (pre cancer (dysplasia)) یا سرطان باشد، درمان توصیه می شود. دیسپلازی ممکن است خفیف، متوسط و یا شدید باشد. بیوپسی­های برشی هنگامی که ظاهر کولپوسکوپیک نشان دهندهabnormality با درجه بالاست، هنگامی که تغییرات کولپوسکوپیک با درجه پایین مرتبط با Dyskaryosis Severe یا بدتر باشد، زمانی که یک ضایعه به کانال گسترش می یابد، توصیه می شود.

در زگیل­های تناسلی، مشخص­ترین ویژگی حضور کایلوسیت ها (Koilocyte) است که سلولهای بالغ سنگفرشی (اسکوآمرس) همراه با ناحیه دور هسته ای (prenuclear zone) روشن هستند.

تکنیک های DNA

روش های اولیه تشخیص HPV استفاده از هیبریداسیون مستقیم پروب مانند Southern blot و dot blot بود که علاوه بر زحمت زیاد و وقت گیر بودن، حساسیت پایینی داشته، به مقادیر زیادی DNA در نمونه های بالینی نیاز دارند و تا حد زیادی به وسیله تکنولوژی amplification جایگزین شده و اجازه شناسایی تعداد کپی های محدود ویروسی در نمونه های بالینی را می دهد. روش معمول برای تشخیص ویروس، هیبریداسیون اسیدنوکلئیک ویروس است. دو تکنیک اصلی عبارتند از:

1. Hybrid Capture HPV DNA Test (hc2)

2. PCR (Polymerase Chain reaction) : یک تست تکثیر و افزایش هدفدار انتخابی است که قادر به افزایش بیش از حد و قابل تولید مجدد توالی های HPV موجود در نمونه های بیولوژیک می­ باشد. فرایند amplification به لحاظ تئوری می تواند یک میلیارد کپی از یک مولکول DNA دو رشته ای پس از 30 سیکل Amplification تولید کند.

Indication (استفاده):

1. غربالگری اولیه همراه papanicolaou (pap)

2. تست یا به عنوان یک آزمون مستقل در زمان

PAP Smear or Pap Test (پاپ اسمیر):

تست نخستین بار به وسیله Papanicolaou و Trut توصیف شد. علاوه بر تغییرات پیش بدخیمی (premalignant) و بدخیم، قادر به تشخیص عفونت های ویروسی نظیر عفونت HPV و هرپس نیز می­باشد. آزمایش مثبت مستلزم تست های تاییدی دیگر نظیر کولپوسکوپی، بیوپسی گردن رحم (Cervical Biopsy) و آزمایشات DNA نظیر PCR است.

روش انجام تست پاپ اسمیر

بیمار در موقعیت پشتی قرار می گیرد و Cervix به وسیله آینه طبی Cusco با کمک اسپاچول Ayre ، با چرخش آنها در اطراف، سلولها خراشیده و جمع آوری می­شود. Scraping ها یا سلولهای خراشیده شده روی یک اسلاید شیشه ای بخش می­شود که آن را با استیل الکل 95% و اتر و یا اسپری فیکساتیو، فیکس می­کنند. برای ارزیابی سیتولوژی ضایعات از بخش جانبی فوقانی دیواره واژن گرفته می شود.

روش انجام تست پاپ اسمیر مایع (سیتولوژی بر پایه مایع)

سایتولوژی بر پایه مایع یک روش جدید آماده سازی نمونه های گردن رحم جهت بررسی­های سیتولوژیک است. بر خلاف آماده سازی اسمیر سنتی (قدیمی)، این روش شامل ایجاد سوسپانسیون سلولی از نمونه می­شود که از این سوسپانسیون برای تولید یک لایه نازک از سلولها در یک اسلاید استفاده می شود.

توصیه های دریافت شده از ACOC برای پاپ اسمیر:

زنان 21 تا 30 سال می­بایست هر 2 سال یکبار به جای سالانه، هم با استفاده از پاپ اسمیر استاندارد و هم سیتولوژی بر پایه مایع (liquid based) اسکرین شوند. زنان 30 ساله و بالاتر از 30 سال که 3 نتیجه متوالی منفی سیتولوژی سرویکال (cervical) دارند، ممکن است هر 3 سال یکبار هم با pap استاندارد و هم سیتولوژی بر پایه مایع اسکرین شوند.

زنان با عوامل خطر مشخص ممکن است به غربالگری بیشتر نیاز داشته باشند، از جمله افراد مبتلا به HIV، افرادی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده است، افراد در معرض دی اتیلتسیل سترون (DES) در رحم و افرادی که برای نئوپلازی اینترااپتلیال گردن رحم 2 و 3 (neoplasia Cervical Intraepithelical) و یا سرطان دهانه رحم درمان شده اند.

نئوپلاسم درون اپیتلیایی (IEN) در بیماران آلوده شده به HPV مبتلا به HIV شایع است. هیچ مارکر بالینی وجود ندارد که بتواند IEN ابتدایی را تشخیص دهد. لذا بیوپسی و ژنوتیپ همه بیماران HIV مثبت با Candylomate accuminata قبل از درمان ضروری است.